Mitteilungen - Jugend, Soziales, Gesundheit

Das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen hat in einem Schreiben u.a. an die Landesverbände der Pflegekassen zur Begutachtung der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung nach dem Pflege-Versicherungsgesetz Stellung genommen und u.a. folgendes ausgeführt:

"In Westfalen-Lippe erfolgte bislang beim Übergang vom Krankenhaus ins Pflegeheim die Feststellung der Pflegebedürftigkeit nicht durch den für den die Begutachtung nach dem SGB XI ausschließlich zuständigen Medizinischen Dienst der Krankenversicherung. Statt dessen wird über die Heimbedürftigkeit im Wege einer vorläufigen Feststellung nach Aktenlage entschieden. Diese vorläufige Entscheidung trifft die Pflegekasse nach Überprüfung der vom Krankenhaus zur Verfügung gestellten Unterlagen. Eine endgültige Beurteilung durch Gutachter des Medizinischen Dienstes erfolgt erst nach der Unterbringung im Pflegeheim. Das in Westfalen-Lippe praktizierte Verfahren steht nicht in Übereinstimmung mit § 18 Abs. 1 SGB XI und den Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches. Gem. § 18 Abs. 1 SGB XI haben die Pflegekassen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung prüfen zu lassen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Entsprechend verlangt § 18 Abs. 1 SGB XI vom Medizinischen Dienst zwei Entscheidungen. Die erste Entscheidung bezieht sich auf die Feststellung des Versicherungsfalles Pflegebedürftigkeit. Die zweite bezieht sich auf den Umfang der Pflegebedürftigkeit, nämlich die Pflegestufenzuordnung. Gerade die Zuordnung unterbleibt jedoch bei dem in Westfalen-Lippe praktizierten Verfahren.

Nr. 2.4 der Begutachtungs-Richtlinien regelt die Begutachtung von Antragstellern im Krankenhaus bzw. einer stationären Rehabilitationseinrichtung. Danach ist die Begutachtung auch im Krankenhaus unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche durchzuführen, wenn zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung erforderlich ist. Die Begutachtung muß durch einen Gutachter des Medizinischen Dienstes erfolgen. Eine Begutachtung durch andere Institutionen bzw. Ärzte ist nicht zulässig. Eine Aussage des Gutachters des Medizinischen Dienstes zum Vorliegen von Pflegebedürftigkeit i.S.d. SGB XI ist ebenso notwendig, wie die Bestätigung der Erforderlichkeit der vollstationären Pflege. die Begutachtungsrichtlinien sind als bundeseinheitliche Verwaltungsvorschriften für die Medizinischen Dienste verbindlich.

Im übrigen mache ich darauf aufmerksam, daß für die Einrichtungsträger die Verpflichtung besteht, mit künftigen Heimbewohnern spätestens mit dem Einzug in die Einrichtung Heimverträge i.S.d. Heimgesetzes abzuschließen. Danach hat der Träger nach § 4 Abs. 4 HeimG die Bewohner vor Vertragsschluß u.a. über den künftigen Leistungsumfang zu informieren sowie nach § 4 e Abs. 1 und 3 HeimG die Leistungen für die allgemeinen Pflegeleistungen nach dem SGB XI gesondert zu beschreiben, die Entgelte hierfür anzugeben und den Zahlungsanspruch hierfür direkt gegenüber der zuständigen Pflegekasse geltend zu machen. Diesen gesetzlichen Vorschriften können die Träger bei der in Westfalen-Lippe praktizierten Vorgehensweise beim Übergang von Pflegebedürftigen vom Krankenhaus ins Pflegeheim nicht genügen. Ich bitte daher die Pflegekassen, sicherzustellen, daß der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Westfalen-Lippe entsprechend den gesetzlichen Vorschriften beauftragt wird und bitte den Medizinischen Dienst entsprechend den gesetzlichen Vorschriften zu verfahren. Über die hierzu ergriffenen Maßnahmen erbitte ich Bericht bis zum 10. Oktober 1997."

Wir bitten um Kenntnisnahme.

Az.: II/2 810-11/3